Steigende Gesundheitskosten – was Berset tun müsste

Von Felix Schneuwly


Dienstag, 28. Februar 2017 20:44

Felix Schneuwly ist seit November 2011 Head of Public Affairs und Krankenkassen-Experte beim Internet-Vergleichsdienst comparis.ch.


Das Gesundheitswesen ist nicht nur ein Kostenfaktor, sondern auch ein krisensicherer Wirtschaftszweig. Das Problem sind somit nicht die steigenden Ausgaben per se, sondern der Kostenanstieg bei der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die Lösung liegt nicht im Frontalangriff gegen die Ärzte, sondern in einer ganzheitlichen Sichtweise, die Effizienz und Qualität berücksichtigt.

Ein Kommentar von Felix Schneuwly*

Anlässlich der 5. Nationalen Konferenz Gesundheit2020 hat Bundespräsident und Gesundheitsminister Alain Berset Ende Januar die Ärzteeinkommen von über einer Million Franken pro Jahr scharf kritisiert und damit die Debatte um die steigenden Gesundheitskosten und Krankenkassenprämien in eine neue Richtung gelenkt.

Sündenböcke an den Pranger zu stellen, ist aber selten hilfreich, wenn es darum geht, komplexe Probleme zu lösen. Anstatt darüber zu spekulieren, warum der Bundespräsident die Ärzte angreift, versuche ich hier darum das tatsächliche Problem und einen Lösungsweg zu skizzieren.

Nicht nur ein Kostenfaktor sondern ein krisensicherer Wirtschaftszweig

Seit Jahren steigen die Gesundheitskosten jährlich um rund 4 Prozent und erreichen nun die Marke von 80 Milliarden Franken. Faktisch entspricht das Ausgaben von durchschnittlich über 10 000 Franken pro Person und Jahr. Diesen Betrag als Kosten zu betrachten ist aber nur die eine Seite der Medaille. 80 Milliarden Franken entsprechen auch über 11 Prozent unseres Bruttoinlandprodukts (BIP). Damit ist das Gesundheitswesen mit über 500 000 Beschäftigten einer der wichtigsten und krisensichersten Wirtschaftszweige unseres Landes. Es geht also auch um Arbeitsplätze. Normalerweise sind Wachstumszahlen von 4 Prozent Erfolgsmeldungen.

Problematisches Wachstum zulasten der Krankenversicherung

Das Wachstum der Gesundheitsausgaben insgesamt ist nicht das Problem. Problematisch ist das Wachstum der Kosten zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und die deshalb jährlich um durchschnittlich 4 Prozent steigenden Krankenkassenprämien. Diese werden für den unteren Mittelstand - für die Familien mit Kindern, die gerade so viel verdienen, dass sie keine Prämienverbilligungen bekommen – zu einem echten Problem. Grund: Ihre Löhne steigen nicht jedes Jahr um 4 Prozent.

Die steigenden Krankenkassenprämien werden besonders für ältere Menschen zu einem Problem. Denn abgesehen von Prämienanstieg in der Grundversicherung werden sie zusätzlich belastet, weil die Prämien der Zusatzversicherungen im hohen Alter um mehr als 4 Prozent steigen. Wer sein Leben lang gesund war und die Prämien bezahlt hat, findet es zu Recht unfair, aus Kostengründen die Zusatzversicherung dann kündigen zu müssen, wenn sich der Gesundheitszustand verschlechtert.

Die erfolglosen Versuche, das Kostenwachstum zu bremsen

Kurz nach seiner Wahl in den Bundesrat trat Alain Berset im Jahr 2013 mit der Strategie Gesundheit2020 an. Mit einem Bündel von 101 Massnahmen wollte er die medizinische Versorgung verbessern und 20 Prozent Kosten sparen. Das Sparziel hat er trotz Aktionismus bisher nicht erreicht. Im Gegenteil: Die Krankenkassenprämien steigen eher stärker als unter seinen Vorgängern.

Letztes Jahr hat eine von Bundesrat Berset eingesetzte Expertengruppe 38 Massnahmen vorgeschlagen, die nun priorisiert werden und bald in die Vernehmlassung geschickt werden sollen. Wie schon hinter Gesundheit2020 steckt auch hinter diesen Massnahmen kein strategisches Konzept mit messbaren Zielen und einem konsistenten Vorgehensplan, der eine stetige Überwachung und Steuerung der Zielerreichung.

Das Krankenversicherungsgesetz gibt allen Akteuren mehr Rechte als Pflichten – von den Ärzten über die Krankenkassen, Pharmaphirmen bis zu den Spitälern. Diese nützen ihnen mehr als uns Bürgern. Deshalberleidet der Bundesrat mit seinen Vorhaben im Parlament oft Schiffbruch. Aber auch mit Massnahmen, die er ohne Parlament auf Verordnungsstufe beschliessen und umsetzen kann, kommt er nicht zum Erfolg.

So wehren sich die Ärzte und Spitäler gegen seinen ersten und zweiten Eingriff in den Ärztetarif Tarmed mit seinen über 4 600 Tarifpositionen, nach denen Leistungen in Arztpraxen und Spitalambulatorien mit den Kassen abgerechnet werden. Pharmafirmen haben vor Gericht erfolgreich gegen Medikamentenpreissenkungen geklagt. Die Kassen versuchen im Parlament Knebelverträge durchzusetzen. Folgt das Parlament den Kassen, gibt es die erfolgreichen Grundversicherungen mit Wahlfranchisen, Telmed-, Hausarzt- und HMO-Modellen nur noch als Dreijahresverträge.

Behandlungserfolg statt Behandlungsmengen vergüten

Was wird klar aus diesen erfolglosen Versuchen, das Gesundheitssystem zu heilen? Ändern wir lediglich die Finanzierung, verschieben wir bloss die Lösung des Problems auf morgen. Und werden die alternativen Modelle bei der Grundversicherung nur noch als Dreijahresverträge, schaffen wir Zwang statt Wahlfreiheit und fördern somit Ablehnung statt Zustimmung.

Mangelnde Effizienz und kaum transparente Qualität sind stattdessen die Probleme, die wir lösen müssen: Wir wissen auf den Rappen genau, was unser Gesundheitswesen und insbesondere die Grundversicherung kostet. Über die Qualität der damit finanzierten medizinischen Leistungen wissen wir aber nicht annähernd so gut Bescheid. Das müssten wir jedoch eigentlich, wenn unsere freie Arzt- und Spitalwahl kein Blindflug sein sollte.

Die Qualität ist auch deshalb zentral, weil schlechte medizinische Qualität zusätzliche Leiden und Kosten verursacht: Nichts ist so teuer und ungesund, wie zu viel und schlechte Medizin. Bundesrat Berset sollte sich darum nicht in Details verlieren, sondern den Systemwechsel von der Finanzierung von erbrachten Leistungen zur Vergütung des erreichten Behandlungserfolgs wagen. Dieser Systemwechsel würde unnötige sowie schlechte Untersuchungen und Operationen rasch zum Verschwinden bringen, weil niemand mehr Geld damit verdient.

Müssten Ärzte mit ihren Patienten Behandlungsziele vereinbaren, wären sie gezwungen, den Patienten den Nutzen einer Therapie laientauglich zu erklären. Das würde besonders schwerkranke Patienten und ihre Angehörigen besser befähigen, zu entscheiden, ob sich eine weitere Chemotherapie wirklich lohnt oder Palliativpflege doch besser ist. Die Kosten spielen bei solchen Entscheiden kaum eine Rolle, ein paar Wochen verlängertes Leben auch nicht. Ins Gewicht fällt die Lebensqualität.

Die Vergütung des Behandlungserfolgs würde auch dafür sorgen, dass die Qualität medizinischer Leistungen rasch für Laien verständlich transparent gemacht wird. Damit nicht «gesunde» Patienten untersucht und operiert werden, müssen die Kassen bei der Rechnungskontrolle auch prüfen, ob die Gesundheitsfachpersonen nach den Standards ihrer eigenen wissenschaftlichen Fachgesellschaften handeln.

Und schliesslich müssen Versicherte, belohnt werden, die nicht alles wollen, was medizinisch möglich ist. In der Grundversicherung kann jeder Bürger wählen, ob er Medizin à la Carte konsumieren oder das Menu nehmen will. Wer die Standard-Grundversicherung mit freier Arztwahl hat, darf direkt zu mehreren Spezialärzten und mit leichtem Husten in den Spitalnotfall.

Wer sich für die Grundversicherung mit einem alternativen Versicherungsmodell entscheidet, telefoniert zuerst mit dem telemedizinischen Zentrum, geht bei Beschwerden zum Hausarzt oder in die HMO-Praxis und spart damit Kosten, ohne auf gute Medizin zu verzichten. Der Gesetzgeber sollte den Kassen erlauben, die Prämienunterschiede zwischen Standard-Grundversicherung und den alternativen Versicherungsmodellen zu vergrössern. Wer bei der kleinsten Beschwerde stets alles, will was die Medizin zu bieten hat, soll in Zukunft höhere Prämien bezahlen. Wer Medizin vernünftig konsumiert, soll mit moderaten Prämien belohnt werden.

Einheitliche Finanzierung ambulant und stationär

Damit nicht nur die Kantone Geld sparen, wenn durch Telemedizin, Hausärzte und HMO-Praxen gut versorgte Patienten weniger ins Spital müssen, brauchen wir zudem dringend eine einheitliche Finanzierung für stationäre und ambulante medizinische Leistungen (EFAS). Folgendes Beispiel zeigt, warum EFAS wichtig ist. Eine Operation mit zwei Tagen Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung kostet 10 000 Franken. Der Kanton bezahlt 5 500 Franken, die Kasse 4 500 Franken.

Wird dieselbe Operation für 7 000 Franken ambulant durchgeführt, spart der Kanton 5 500 Franken, weil er ambulant gar nichts bezahlt. Die Kasse bezahlt alles; also 2 500 Franken mehr als für die stationäre Operation. Die Verlagerung von stationär zu ambulant führt also ohne EFAS zu einem starken Prämienwachstum, während die Kantone damit Geld sparen ohne die Steuern zu senken, und gleichzeitig trotz stark steigenden Prämien die Prämienverbilligungen kürzen.

Fazit: Bundesrat Berset ist mit viel Elan gestartet. Nun riskiert er im Kampf um verschiedenste Partikularinteressen, mit diversen Kuhhändeln um politische Mehrheiten die Nerven und den Blick für das Ganze zu verlieren. Aber genau den Blick fürs Ganze braucht er, wenn er nicht bloss mehrheitsfähige Reformen, sondern Effizienz und Qualität unseres Gesundheitswesens verbessern und damit die Finanzierung nachhaltig sichern will.


Felix Schneuwly ist seit November 2011 Head of Public Affairs und Krankenkassen-Experte beim Internet-Vergleichsdienst comparis.ch. Vorher war er Leiter Politik und Kommunikation beim Krankenkassenverband Santésuisse, Generalsekretär der Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (FSP) sowie Regionalsekretär Deutschschweiz und später Zentralsekretär des Schweizerischen Blinden- und Sehbehindertenverbandes (SBV). Felix Schneuwly studierte nach einer Berufslehre, der Matura auf dem zweiten Bildungsweg Journalistik, Psychologie sowie Berufsberatung und absolvierte von 2001 bis 2005 berufsbegleitend ein Nachdiplomstudium als Executive MBA in Nonprofit-Management und hat stets als Führungskraft in den Sparten Kommunikation und Politik tätig gearbeitet.